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西藏自治区人民政府关于我区城镇居民基本医疗保险工作情况的报告

—— 2013年11月25日在西藏自治区第十届人民代表大会常务委员会第七次会议上
自治区人力资源社会保障厅副厅长 蔡宜田

来源: 西藏自治区人大常委会     发表时间:2013-12-30

主任、各位副主任、秘书长、各位委员:

受自治区人民政府委托,向自治区人大常委会报告全区城镇居民基本医疗保险工作情况,请予审议。

一、基本情况

自治区党委、人大和政府历来高度重视全区各族群众的医疗保障问题。20077月,经自治区人民政府第12次常务会议研究同意,我区正式建立了城镇居民基本医疗保险制度。六年来,通过全区各级、各有关部门的努力,城镇居民基本医疗保险制度从无到有、覆盖面从小到大、保障水平从低到高,有效解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,工作总体开展顺利,取得了良好社会成效。

(一)政策体系逐步健全完善。我区城镇居民基本医疗保险制度建立之初,制度设计保障层面主要包括具有城镇户口居住在县级人民政府所在地以上城镇的未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民及大中小学生等。随着经济社会的发展,201111月,根据自治区党委、政府的安排部署及寺庙管理工作的需要,制定出台了《西藏自治区寺庙僧尼参加社会保险暂行办法》,及时将符合条件的僧尼纳入了城镇居民基本医疗保险参保范围。20134月,我区又出台政策,将城镇新生儿纳入了城镇居民基本医疗保险参保范围。这两项举措进一步完善了城镇居民基本医疗保险政策体系,受到了城镇居民和广大僧尼的热烈欢迎,收到了良好的社会效果。 

(二)覆盖范围不断扩大。我区城镇居民基本医疗保险制度建立以来,全区各级人力资源社会保障部门采取印发宣传手册、在各类媒体上刊发政策解读和进企业、社区、寺庙开展上门宣传等多种手段,不断加大宣传力度,使城镇居民的参保积极性得到了显著提高。截至目前,全区城镇居民基本医疗保险参保人数24.07万人,比2007年增长了163%,基本实现了全覆盖。

(三)保障水平稳步提高。2007年以来,自治区先后5次调整城镇居民基本医疗保险政策,不断提高参保居民的医疗保障水平。城镇居民基本医疗保险财政补助标准自201311日起每人每年达到300元;首次住院医疗费起付标准,由原来的一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元的降至目前的乡镇及社区医院50元、一级医院100元、二级医院200元、三级医院400元;居民住院治疗产生的符合医保规定的医疗费用报销由原来的五个比例段合并为三个比例段,基金支付比例分别达到80%(起付线至1万元)、85%1万元至3万元)和90%3万元至6万元);年度医保基金最高支付限额提高到6万元,商业补充保险年度最高支付限额为14万元、报销比例由原来的85%提高至90%;门诊特殊病由原来的15种扩大到20种,报销比例为75%。通过以上惠民政策的实施,使广大参保居民切身感受到了党和政府的温暖。

(四)城镇居民基本医疗保险基金安全平稳运行。全区各级人力资源社会保障部门积极会同有关部门,不断加强基金监管工作,切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理,确保基金安全。一是坚持执行基金运行分析和风险预警制度。积极开展风险分析和预警,及时发现和解决征缴、管理中的新情况、新问题。二是坚持基金管理督查检查制度。由人力资源社会保障、财政等部门督促各地(市)按照《社会保险基金会计制度》的要求,严格执行收支两条线制度,实行财政专户管理。对基金待遇支出执行规范的审核、拨付程序。加大基金日常管理和检查力度,严格落实措施,杜绝违规违纪行为。三是加大对“两定”机构的管理监督检查力度。制定出台定点医疗机构和定点零售药店服务管理暂行办法,严格审核审批定点机构,切实规范定点单位的医疗医药服务行为,保障参保居民的合法权益。今年8月,又出台了《西藏自治区基本医疗保险违规行为处理暂行规定》,明确了对各种违反基本医疗保险政策规定行为的处理细则,进一步加强了对基本医疗保险的监管力度。6年来,全区共组织开展各类检查、自查活动30余次,基金总体运行平稳。 

(五)医疗保险经办能力不断增强。在开展城镇居民基本医疗保险工作中,全区各级人力资源社会保障部门始终把加强经办人员业务培训、提高经办水平和能力放在重要位置。采取走出去、请进来的办法,先后组织了多批次业务能力方面的学习交流培训,培训人数超过300余人次。通过培训,拓宽了经办人员的工作思路,增强了经办人员的工作能力,有力推动了经办工作的顺利开展。

(六)城镇居民基本医疗保险制度改革不断深化。城镇居民基本医疗保险制度改革是国务院、自治区政府深化医药卫生体制改革的重要内容。2009年以来,在区党委和自治区深化医药卫生体制改革领导小组的正确领导下,自治区人力资源社会保障部门结合我区的医疗保险实际,因地制宜、实事求是,扎实推进城镇居民基本医疗保险制度改革。我区城镇居民基本医疗保险制度在政策完善、扩面参保、统筹层次、待遇支付提高、参保标准、最高支付限额的提高等方面均顺利完成改革任务目标。区内异地就医结算能力不断增强,西藏基本医疗保险驻成都服务中心各项业务顺利开展,自治区本级及各地(市)基本医疗保险付费方式改革试点工作稳步推进,城镇居民基本医疗保险制度改革工作进展总体顺利良好。

二、存在的主要困难和问题

总体看,我区城镇居民基本医疗保险制度起步早、层次高、范围广、待遇高,对确保人民群众共享经济社会发展成果,构建和谐社会发挥了积极作用。但受经济社会和自然条件等方面因素的制约,发展中仍面临不少问题急需解决。

(一)基层经办机构和力量十分薄弱。一是各地(市)特别是县一级人力资源社会保障部门编制较紧。各县区没有专门的社会保险经办机构和医保经办人员,基层人力资源社会保障部门工作人员绝大多数一人身兼数职,难以确保工作质量。面对大量繁琐的征缴、审核、报销、审计等工作,仅靠现有的机构和人员难以更好地开展工作。二是医疗保险专业结算人员缺乏。一些经办机构由于没有专业人员进行保险业务结算,报销补偿不及时,给少数居民就医报销带来一些不便。

(二)少数城镇居民的参保意识不强。主要表现在:一是少数城镇居民疾病风险意识弱,对医保政策带来的实惠了解不多,担心缴费享受不到,不愿参保。二是少数居民对医保政策认识模糊、掌握不清,不同程度地存在有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保等现象,造成缴费群体结构不合理,对统筹基金安全运行带来一定隐性风险。

(三)信息化建设滞后。全区人力资源社会保障工作信息化程度低,各地市的医疗保险信息系统独自运行,互不联通。参保人员跨地区就医结算周期长、效率偏低,对城镇居民的医疗费用报销带来不便。

(四)现行政策措施仍需进一步完善。医疗费用拨付方式有待改进。现行的先审后拨制度,造成个别地方医疗费用拨付不及时,城镇居民和定点医疗机构对此有意见。

(五)城镇居民基本医疗保险统筹基金压力开始显现。近年来,随着居民健康意识的不断增强,参保城镇居民住院率和住院医疗费用呈现快速增长的明显趋势,居民住院发生的医疗总费用成倍增加。以现行的居民住院医疗费用起付标准和报销比例计算,统筹基金报销支出压力增大。

三、下一步工作对策

下一步,将着重做好以下几方面的工作。

(一)切实加强经办服务能力建设。一是各级政府加大投入,加快人力资源社会保障信息化建设步伐,着力构建区、地(市)、县、乡四级社会保险经办服务网络,逐步健全涵盖各项保险业务的信息系统,提高社会保险经办效率。二是着力加强基层医疗保险专业人员队伍建设和基层公共服务平台建设。按照地(市)、县服务对象的人数和情况,积极改善服务条件,完善基层服务功能,合理增配人员,加强经办人员业务培训,努力提升管理服务水平。

(二)进一步扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面。继续深入贯彻实施《社会保险法》,采取多种形式,不断扩大社会保障政策的宣传面和知晓度,切实提高广大城镇居民的健康意识和参保意识,进一步扩大城镇居民基本医疗保险的覆盖面,努力实现城镇居民人人享有医疗保险的工作目标。

(三)加快健全完善政策措施。一是加快推进医疗保险付费方式改革。继续按照人力资源社会保障部有关工作要求,努力推进我区医保付费方式改革工作不断深入。二是进一步加强对医疗服务的监督管理,合理控制医疗费用。把对定点医疗机构的考核,延伸到医疗费用的控制、医疗服务质量的高低、医疗工作人员服务的好坏上来,进一步细化各项措施,切实减轻参保人员医疗费用负担。三是加强基金运行预警分析,及时掌握和研究基金运行中的新情况,合理调整相关政策,保障基金平稳运行。四是加强西藏基本医疗保险驻成都服务中心建设,不断提升服务水平。在条件成熟时,积极探索在其他省市增设西藏基本医疗保险服务中心。

我们将认真贯彻落实党的十八届三中全会精神,按照国家和自治区的统一安排部署,深入推进医疗保障制度改革,不断提升城镇居民基本医疗保险管理服务和保障水平,为构建和谐社会作出新的、更大的贡献!